Η ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης είναι μια κατάσταση σπάνια, η οποία εδώ και αρκέτα χρόνια είναι αντιμετωπίσιμη. Εάν όμως δε διαγνωστεί και δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα θα οδηγήσει σε χαμηλό ρυθμό ανάπτυξης στην παιδική ηλικία και χαμηλό τελικό ανάστημα, καθώς και στην εμφάνιση ποικίλλων μεταβολικών προβλημάτων στην ενήλικο ζωή.

Όσο νωρίτερα γίνει η διάγνωση και αντιμετώπισή της, τόσο καλύτερα θα είναι και τα τελικά αποτελέσματα.

Η αυξητική ορμόνη παράγεται από το μπροστινό τμήμα της υπόφυσης, ενός μικρού αδένα που βρίσκεται στη βάση του εγκεφάλου και ο οποίος είναι υπέυθυνος για την παραγωγή πέρα από της αυξητικής και πολλών άλλων σημαντικών ορμονών.

Η ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης μπορεί να είναι μερική, όταν η παραγωγή της είναι ανεπαρκής ή πλήρης, όταν δεν παράγεται σχεδόν καθόλου.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι ο χαμηλός ρυθμός αύξησης ενός παιδιού δεν οφείλεται πάντα σε πρωτοπαθή ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης, καθώς υπεύθυνα μπορεί να είναι επίσης:

• Νοσήματα που δεν έχουν ακόμη διαγνωστεί και επηρεάζουν την γενικότερη υγεία και ανάπτυξη, όπως είναι η κοιλιοκάκη ή ο υποθυρεοειδισμός
• Θεραπείες χρονίων νοσημάτων, όπως είναι η συστηματική μακροχρόνια θεραπεία με κορτικοστεροειδή σε περιπτώσεις αυτοάνοσων ή άλλων νοσημάτων
• Γενετικοί παράγοντες, όπως στο σύνδρομο Prader Willi

Επίσης υπάρχουν περιπτώσεις παιδιών με χαμηλό ανάστημα που δεν απαιτουν καμία θεραπεία, αλλά απλή παρακολούθηση, όπως είναι:

• Η αναφερόμενη ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της ανάπτυξης, όπου τα παιδιά μέχρι την ενηλικίωση θα φτάσουν στο ύψος που προβλέπεται από το γενετικό τους δυναμικό ή
• Το οικογενές χαμηλό ανάστημα

Ο αποκλεισμός αυτών των αιτίων είναι σημαντικό κομμάτι στη διερεύνηση και αντιμετώπιση του χαμηλού αναστήματος.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης είναι δυνατόν να είναι συγγενής (να υπάρχει δηλαδή από τη γέννηση) ή επίκτητη (να δημιουργηθεί δηλαδή στην πορεία της ζωής ενός ατόμου).

Στα γενετικά αίτια περιλαμβάνονται μεταλλάξεις γονιδίων που σχετίζονται με την παραγωγή της ίδιας της αυξητικής ορμόνης ή ακόμη και με τη δημιουργία του αδένα της υποφύσεως. Μπορεί να παρατηρηθεί είτε μεμονωμένη ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης, είτε να είναι στα πλαίσια ταυτόχρονης ανεπάρκειας και άλλων ορμονών της υποφύσεως (πολλαπλή υποφυσιακή ανεπάρκεια), είτε ακόμη και στα πλαίσια κάποιου γενετικού συνδρόμου, όπως προαναφέρθηκε.

Στα επίκτητα νοσήματα περιλαμβάνονται λοιμώξεις, αυτοάνοσα ή άλλα χρόνια νοσήματα ή θεραπείες χρονίων νοσημάτων, όγκοι που εντοπίζονται στην περιοχή της υπόφυσης ή στην κοντινή περιοχή του υποθαλάμου, αλλά και σοβαροί τραυματισμοί στο κεφάλι, καθώς και θεραπείες με ακτινοβολία στην περιοχή αυτή.

Στις περισσότερες όμως περιπτώσεις η ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης είναι ιδιοπαθής, κάτι που σημαίνει δηλαδή ότι δεν έχει βρεθεί ακόμη κάποια συγκεκριμένη αιτία που να την προκαλεί.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

• Χαμηλός ρυθμός αύξησης ή/και χαμηλό ανάστημα
• Ανώριμη εμφάνιση σε σχέση με τους συνομηλίκους
• Αύξηση του λιπώδους ιστού και ελάττωση της μυϊκής μάζας
• Χαμηλή οστική πυκνότητα

Ενώ σε σοβαρή ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης μπορεί επιπλέον να παρατηρηθούν:

• Υπογλυκαιμία σε βρέφη και νήπια
• Μικρό μέγεθος πέους σε άρρεν νεογνό
• Προέχων μέτωπο ή/και καθίζηση της βάσης της ρινός
• Συνύπαρξη άλλων διαταραχών της μέσης γραμμής (π.χ.συγγενείς καρδιοπάθειες)

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης δεν έχει καμία επίπτωση στη νοητική ανάπτυξη ενός παιδιού.

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΤΗΣΙΟΣ ΡΥΘΜΟΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

Για τη σωστή παρακολούθησή του ρυθμού ανάπτυξης έχουν δημιουργηθεί ειδικές καμπύλες του ετήσιου ρυθμού ανάπτυξης, αναλόγως με το φύλο και την ηλικία του παιδιού.

Ο ετήσιος ρυθμός ανάπτυξης αποτελεί πολύ σημαντικό κριτήριο στη διερεύνηση των παιδιών με χαμηλό ανάστημα, καθώς τα παιδιά που παρουσιάζουν φυσιολογικό ετήσιο ρυθμό ανάπτυξης είναι απίθανο να παρουσιάζουν ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης γίνεται με την βοήθεια του ιστορικού (ατομικού και οικογενειακού), της κλινικής εικόνας του παιδιού, καθώς και εξειδικευμένου εργαστηριακού ελέγχου, ο οποίος περιλαμβάνει:

Γενικές εξετάσεις (αιματολογικές, ούρων και απεικονιστικές), προκειμένου να αποκλειστούν άλλα αίτια που επηρεάζουν την αύξηση του παιδιού.

Ακτινογραφία οστικής ηλικίας, η οποία μας ενημερώνει για το δυναμικό αύξησης του παιδιού.

Εξετάσεις αίματος με τις οποίες μπορούν να μετρηθούν τα επίπεδα των πρωτεϊνών που αποτελούν δείκτες της λειτουργίας της αυξητικής ορμόνης, οι οποίες είναι πολύ πιο σταθερές από τη μέτρηση της ίδιας της αυξητικής ορμόνης (GH) σε μια τυχαία μέτρηση.

Αυτό συμβαίνει διότι τα επίπεδα της αυξητικής ορμόνης αυξομειώνονται σημαντικά κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Επομένως μια τυχαία μέτρηση της τιμής της αυξητικής ορμόνης (GH) με αποτέλεσμα χαμηλότερο από το φυσιολογικό δεν είναι από μόνη της αρκετή για να τεθεί η διάγνωση της ανεπάρκειας της αυξητικής ορμόνης.

Αυτές οι πρωτεΐνες – δείκτες της λειτουργίας της αυξητικής ορμόνης είναι η IGF-1 (σωματομεδίνη ή ινσουλινόμορφος αυξητικός παράγοντας 1) και η IGFPB-3 (πρωτεΐνη 3 που δεσμεύει τον ινσουλινόμορφο αυξητικό παράγοντα), οι οποίες αντικατοπτρίζουν αρκετά καλά τα επίπεδα της αυξητικής ορμόνης, στις περισσότερες τουλάχιστον περιπτώσεις.

Αξίζει να σημειωθεί ότι σε παιδιά ηλικίας κάτω των 3 ετών ο πιο αξιόπιστος δείκτης είναι η IGFBP-3, ενώ σε μεγαλύτερα παιδιά η IGF-1.

Εφόσον η αρχική διερεύνηση κατευθύνει στη διάγνωση της ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης, η επιβεβαίωση θα γίνει με τη λεγόμενη δοκιμασία πρόκλησης παραγωγής αυξητικής ορμόνης, κατά την οποία προκαλείται στο παιδί φαρμακευτικά stress (π.χ. με φαρμακευτική πρόκληση υπογλυκαιμίας ή υπότασης), ώστε να προκληθεί η έκκριση αυξητικής ορμόνης από τον αδένα της υπόφυσης.

Προτού ξεκινήσει η θεραπεία με αυξητική ορμόνη ακολουθεί επιπλέον έλεγχος με μαγνητική τομογραφία στην περιοχή του υποθαλάμου και της υποφύσεως προκειμένου να αποκλειστεί η ύπαρξη ανατομικής τους βλάβης συγγενούς ή επίκτητης αιτιολογίας και να χορηγηθεί στη συνέχεια η θεραπεία με ασφάλεια.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αυξητική ορμόνη χορηγείται στο λιπώδη ιστό κάτω από το δέρμα μέσω μιας ένεσης με μικρή βελόνα, σε περιοχές όπως οι μηροί και οι γλουτοί.

Η θεραπεία έως πρόσφατα ήταν μόνο καθημερινή ενώ τους τελευταίους μήνες κυκλοφορεί πια και στην Ελλάδα η εβδομαδιαία αυξητική ορμόνη.

Αξίζει να σημειωθεί ότι οι ενέσεις αυτές γίνονται με ειδικά στυλό φιλικά στα μικρά παιδιά, χωρίς να υπάρχει έκθεση στη θέα της βελόνας.

AΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ

Στις ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνονται:

• Τοπικές αντιδράσεις, όπως ερυθρότητα ή πόνος στο σημείο της ένεσης
• Κεφαλαλγία
• Άλγος στην περιοχή των ισχίων ή σε άλλες αρθρώσεις

Σε σπάνιες περιπτώσεις, η μακροχρόνια χορήγηση αυξητικής ορμόνης μπορεί να συμβάλλει στην ανάπτυξη διαβήτη τύπου 2 ή υποθυρεοειδισμού, ιδίως σε άτομα που παρουσιάζουν προδιάθεση για τα νοσήματα αυτά. Για το λόγο αυτό γίνεται εργαστηριακός επανέλεγχος ανά 6 μήνες, ώστε να προληφθούν οι καταστάσεις αυτές, με αναπροσαρμογή της χορηγούμενης δόσης της αυξητικής ορμόνης.

ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΝΗΛΙΚΙΩΣΗ

Η αυξητική ορμόνη είναι απαραίτητη και μετά την ολοκλήρωση της εφηβείας. Μετά την ενηλικίωση η αυξητική ορμόνη εξακολουθεί να συμβάλλει στην ομαλή διατήρηση της δομής και του μεταβολισμού του σώματος.

Πάντοτε επομένως οφείλουμε να επανελέγχουμε την παραμονή ή όχι της ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης μετά την ολοκλήρωση της αύξησης, ώστε στις περιπτώσεις που αυτή παραμένει, να συνεχίσει να χορηγείται σε μικρότερες δόσεις (δόσεις ενηλίκων), μετά από την πραγματοποίηση της μετάβασης από τον παιδοενδοκρινολόγο στον ενδοκρινολόγο ενηλίκων, ο οποίος θα συνεχίσει την παρακολούθηση των ατόμων αυτών.

ΕΠΟΜΕΝΩΣ

Πριν την έναρξη της θεραπείας αλλά και κατά την πορεία της θεραπευτικής αντιμετώπισης, είναι καθοριστική η σωστή προσέγγιση και ψυχολογική υποστήριξη του μικρού παιδιού και της οικογένειάς του, καθώς πρόκειται για θεραπεία που διαρκεί συνήθως αρκετά χρόνια και είναι εξαιρετικά σημαντική για την συνολική ανάπτυξη των παιδιών, στις περιπτώσεις όπου υπάρχει ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης.

Για το λόγο αυτό βασικό κομμάτι στην επίτευξη του καλύτερου δυνατού αποτελέσματος έχει η σωστή συμμόρφωση στη θεραπεία, με παράλληλη διατήρηση της καλής ψυχολογίας του παιδιού και της οικογένειάς του.

Ελίνα Κατεχάκη (Παιδίατρος – Παιδοενδοκρινολόγος)

Το σύνδρομο Noonan είναι μια γενετική διαταραχή, η οποία προκαλεί μια μη φυσιολογική ανάπτυξη διαφόρων μελών του σώματος, όπως είναι τα ασυνήθιστα χαρακτηριστικά του προσώπου, το μικρό ανάστημα (ύψος), καρδιακά προβλήματα και πιθανές αναπτυξιακές δυσκολίες.

1) Ποια είναι τα βασικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου Noonan;

Τα βασικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου αυτού είναι το χαμηλό ανάστημα και οι συγγενείς καρδιοπάθειες, με συνηθέστερη τη στένωση της πνευμονικής αρτηρίας. Παρατηρούνται επίσης σκελετικές δυσπλασίες και τυπικό ιδιάζον προσωπείο, ενώ συνήθως συνυπάρχουν αναπτυξιακές δυσκολίες και ήπιες συναισθηματικές διαταραχές.

2) Ποια είναι τα τυπικά χαρακτηριστικά που παρατηρούνται στο πρόσωπο; Το πρόσωπο έχει σχετικά τριγωνικό σχήμα με πλατύ και προέχων μέτωπο και μικρογναθία (μικρό σαγόνι). Στα μάτια παρατηρείται υπερτελορισμός (μεγάλη απόσταση των οφθαλμικών κόγχων), προς τα κάτω κλίση των βλεφαρικών σχισμών, βλεφαρόπτωση (πτώση του άνω βλεφάρου) και επίκανθος (δερματική πτυχή που καλύπτει τις εσωτερικές γωνίες των ματιών), ενώ το χρώμα τους μπορεί να είναι ανοικτό.

Η μύτη συνήθως παρουσιάζει καθίζηση στη βάσης της (περιοχή ανάμεσα στους δύο οφθαλμούς) και είναι κοντή με φαρδιά άκρη. Το άνω χείλος μπορεί να είναι γεμάτο και το φίλτρο (κάθετη εσοχή στο μέσο του άνω χείλους) ασυνήθιστα βαθύ. Τα αυτιά έχουν συνήθως χαμηλή πρόσφυση και οπίσθια κλίση, ενώ μπορεί να υπάρχει και πάχυνση της έλικας (περιφερικό τμήμα του πτερυγίου των αυτιών). Τα μαλλιά έχουν επίσης χαμηλή πρόσφυση στον αυχένα και είναι λεπτά και αραιά στη βρεφική ηλικία και πιο σγουρά αργότερα.

Τα χαρακτηριστικά αυτά αναγνωρίζονται συχνότερα από το τέλος του πρώτου έτους ζωής και κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας. Κατά την ενήλικο ζωή το πρόσωπο εμφανίζει χαρακτηριστικά πρόωρης γήρανσης, όπως είναι οι βαθιές ρινοχειλικές αύλακες και η ρυτίδωση του μετώπου.

3) Ποια άλλα χαρακτηριστικά παρατηρούνται συχνά;

• Θολωτή υπερώα (ουρανίσκος με σχήμα θόλου) που μπορεί να οδηγήσει σε δυσχέρεια σίτισης και διαταραχές ομιλίας.
• Συγγενές λεμφοίδημα (οίδημα στα χέρια και τα πόδια που υπάρχει κατά τη γέννηση) και οφείλεται σε διαταραχές του λεμφικού συστήματος. Σε άλλες περιπτώσεις το λεμφοίδημα μπορεί να παρατηρηθεί για πρώτη φορά κατά την παιδική ηλικία ή ακόμη και κατά την ενήλικο ζωή.
• Κοντός λαιμός με αυχενικές πτυχές (πλεονάζον δέρμα στον αυχένα), που εκτείνονται ως το άνω μέρος των ώμων, με αποτέλεσμα ο λαιμός να φαίνεται φαρδύτερος στο πίσω μέρος από ότι μπροστά.
• Σκελετικές δυσπλασίες, όπως ευρύς θώρακας και μεγάλη απόσταση θηλών, θώρακας σκαφοειδής (εμβάθυνση του στέρνου προς τα μέσα) ή τροπιδοειδής (προβολή του στέρνου προς τα έξω), κυφωση ή σκολίωση της σπονδυλικής στήλης και βλαισσότητα των αγκώνων (προς τα έξω κλίση των αντιβραχίων σε πλήρη έκταση των χεριών).

4) Τι άλλες διαταραχές μπορεί να εμφανιστούν;

Α) Όραση: Διαθλαστικές ανωμαλίες όπως στραβισμός, υπερμετρωπία και αστιγματισμός παρατηρούνται στην πλειοψηφία των ατόμων με σύνδρομο Noonan. Έχει αναφερθεί επίσης υποπλασία του οπτικού νεύρου.

Β) Ακοή: Η βαρηκοία, είτε συνηθέστερα αγωγιμότητας (κυρίως λόγω περιοδικών λοιμώξεων του μέσου ωτός), είτε νευροαισθητήρια (λόγω απουσίας ή καταστροφής των αισθητηρίων κυττάρων του κοχλία στο έσω ους), είναι πιο συνηθισμένη από ότι στο γενικό πληθυσμό.

Γ) Διαταραχές σίτισης και λόγου: Σχετίζονται συνήθως με την παρουσία της θολωτής υπερώας.

Δ) Διαταραχές πηκτικού μηχανισμού: Το 20-33% των παιδιών με σύνδρομο Noonan έχουν την τάση να παρουσιάζουν εύκολα εκχυμώσεις (μελανιές) και πιο σπάνια να εμφανίζουν παρατεταμένες αιμορραγίες, όπως μετά από τραυματισμούς ή χειρουργικές επεμβάσεις, κατά την έμμηνο ρύση ή κατά τον τοκετό.

Σε κάποια από αυτά τα άτομα έχουν παρατηρηθεί ανεπάρκεια του παράγοντα πήξης VII ή άλλων παραγόντων εξαρτόμενων από τη βιταμίνη Κ, καθώς και λειτουργικές ή αριθμητικές διαταραχές των αιμοπεταλίων.

Ε) Οδοντιατρικά προβλήματα: Οι νεογιλοί οδόντες συνήθως αργούν να εμφανιστούν. Έχουν παρατηρηθεί επίσης αριθμητικές και μορφολογικές ανωμαλίες των δοντιών, τα οποία μπορεί να αναπτύσσονται σε ακανόνιστη διάταξη. Έχει επίσης αναφερθεί πρώιμη φθορά και νέκρωσή τους.

ΣΤ) Νεφρικές ανωμαλίες: Έχουν αναφερθεί δομικές ανωμαλίες όπως και έκτοπη θέση νεφρών.

Ζ) Κρυψορχία (60-75%): Eκτοπία των όρχεων από τη φυσιολογική τους θέση, που μπορεί αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα να οδηγήσει σε μείωση της γονιμότητας.

Η) Δερματολογικά προβλήματα: ξηροδερμία και θυλακική υπερκεράτωση (εγκλωβισμός των θυλάκων της τρίχας λόγω παραγωγής περισσότερης κερατίνης)

Θ) Ορθοπεδικά προβλήματα: ραιβοιπποποδία (5% – συγγενής παραμόρφωση κατά την οποία τα πόδια των νεογνών είναι γυρισμένα προς τα έσω), σκολίωση (παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης), σκαφοειδής ή πτηνοειδής θώρακας (δυσμορφία του θωρακικού τοιχώματος, το οποίο εισέχει ή προέχει αντίστοιχα)

Ι) Νευρολογικά και νευροχειρουργικά προβλήματα: σπασμοί, κεφαλαλγία, άλλη νευρολογική σημειολογία, κρανιοσυνοστέωση (πρώιμη σύγκλειση μία ή περισσότερων ραφών του κρανίου), υδροκεφαλία (συλλογή αυξημένης ποσότητας εγκεφαλονωταίου υγρού στις κοιλότητες του εγκεφάλου)

5) Παρατηρούνται διαταραχές στην αύξηση, την εφηβεία και τη γονιμότητα;

Α) Χαμηλό ανάστημα: Παρότι τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά στοιχεία κατά τη γέννηση συνήθως είναι φυσιολογικά (σε κάποιες περιπτώσεις παρατηρείται και σχετική μακροσωμία/μακροκεφαλία), μετά τη γέννηση οι καμπύλες του βάρους και του ύψους κυμαίνονται συνήθως στα χαμηλότερα επίπεδα των φυσιολογικών ορίων, με καλό ετήσιο ρυθμό αύξησης. Ακολουθεί μειωμένη ή απούσα αυξητική αιχμή στην εφηβεία, ώστε το 70% των παιδιών να αποκτήσουν τελικά χαμηλό ανάστημα, φτάνοντας κατά μέσο όρο τα 154,4cm στα κορίτσια και τα 169,2cm στα αγόρια. Έχει αναφερθεί επίσης ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης ή αντίσταση στη δράση της.

Β) Καθυστέρηση ήβης: Η εφηβεία μπορεί να καθυστερήσει εξίσου σε αγόρια και κορίτσια και να ξεκινήσει κατά μέσο όρο σε ηλικία 13 με 14 ετών.

Γ) Ανδρική υπογονιμότητα: Παρατηρείται αυξημένη συχνότητα ανδρικής υπογονιμότητας ακόμη και στις περιπτώσεις που δε συνυπάρχει κρυψορχία. Αντίθετα οι περισσότερες γυναίκες με σύνδρομο Noonan έχουν φυσιολογική γονιμότητα.

6) Πώς παρουσιάζονται νευροαναπτυξιακά αυτά τα παιδιά;

• Η ψυχοκινητική εξέλιξη είναι πιθανό να παρουσιάσει καθυστέρηση (να μην ακολουθούνται τα συνήθη κινητικά αναπτυξιακά ορόσημα). Συγκεκριμένα τα παιδιά αυτά συνήθως κάθονται σταθερά στους 11 μήνες ζωής, περπατάνε χωρίς
• υποστήριξη σε ηλικία 21 μηνών και σχηματίζουν προτάσεις με 2-3 λέξεις στην ηλικία των 31 μηνών. Συχνά επίσης παρατηρούνται σιτιστικές δυσκολίες στη βρεφική ηλικία.

• Η πλειοψηφία των παιδιών έχει φυσιολογικό δείκτη νοημοσύνης, αλλά το 35% των παιδιών με το σύνδρομο αυτό παρουσιάζει ήπια νοητική υστέρηση και μαθησιακές δυσκολίες.
• Μπορεί να συνυπάρχουν συμπεριφορικές και συναισθηματικές διαταραχές.
• Έχει παρατηρηθεί συσχέτιση με επεισόδια σπασμών (13%) .
• Δομικές εγκεφαλικές ανωμαλίες και υδροκεφαλία έχουν επίσης περιγραφεί.

7) Ποιες είναι οι συχνότερες συγγενείς καρδιοπάθειες που παρατηρούνται;

Οι συχνότερες συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες είναι η στένωση της πνευμονικής αρτηρίας (40%), η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (20%) και το έλλειμα του μεσοκολπικού διαφράγματος (8%). Έχουν παρατηρεί όμως επίσης στένωση της αορτής, ανωμαλίες της μιτροειδούς βαλβίδας,τετραλογία Fallot και κοινό κολποκοιλιακό κανάλι.

8) Υπάρχει προδιάθεση για ανάπτυξη όγκων;

Έχει παρατηρηθεί σχετικά αυξημένη συσχέτιση με την ανάπτυξη καλοήθων όγκων όπως το γιγαντοκυτταρικό καρκίνωμα της γνάθου κατά την παιδική ηλικία. Αναφέρεται επίσης συσχέτιση με αιματολογικές κυρίως κακοήθειες, οι οποίες
παρατηρούνται με 8 φορές περίπου μεγαλύτερη συχνότητα σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.

9) Υπάρχει συσχέτιση με αυτοάνοσα νοσήματα;

Έχει παρατηρηθεί συσχέτιση με αυτοάνοσα νοσήματα (νοσήματα κατά τα οποία γίνεται επίθεση κατά οργάνων, ιστών και κυττάρων του ίδιου του οργανισμού). Συγκεκριμένα έχει παρατηρηθεί σε αυξημένη συχνότητα σε σχέση με το γενικό πληθυσμό συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα.

10) Υπάρχει κληρονομικότητα;

Το σύνδρομο Noonan κληρονομείται με αυτοσωματικό επικρατή τρόπο. Απαιτείται δηλαδή η παρουσία ενός μόνο παθολογικού αντιγράφου του υπεύθυνου γονιδίου για να εκδηλωθεί η νόσος. Με τον τρόπο αυτό κάθε παιδί ενός ατόμου με σύνδρομο Noonan έχει 50% πιθανότητες να εκδηλώσει το σύνδρομο. Πολύ σπανιότερα μπορεί να κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο, οπότε απαιτείται η παρουσία δύο παθολογικών αντιγράφων του υπεύθυνου γονιδίου για να εκδηλωθεί η νόσος και η πιθανότητα εκδήλωσης του συνδρόμου είναι μόνο 25%.

Ωστόσο δεν υπάρχει πάντα θετικό οικογενειακό ιστορικό. Πολλές περιπτώσεις οφείλονται σε νέες μεταλλάξεις, οι οποίες μπορεί να συμβούν κατά τη δημιουργία ενός ωαρίου ή ενός σπερματοζωαρίου ή νωρίς κατά την εμβρυογένεση.

11) Πού οφείλεται το σύνδρομο Noonan;

Έχουν αναγνωριστεί μεταλλάξεις στα εξής γονίδια: PTPN11 (50%) στην περιοχή (12q24.1), SOS1 (10-15%), RAF1(5%), RIT1 (5%) και KRAS (λιγότερο από 5%). Ακόμη λιγότερες περιπτώσεις οφείλονται σε μεταλλάξεις στα γονίδια NRAS, BRAF, MEK2,
RRAS, RASA2, A2ML1, SOS2 και LZTR1 (στο τελευταίο γονίδιο έχουν αναφερθεί και περιπτώσεις αυτοσωματικής υπολειπόμενης κληρονομικότητας).

12) Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση όμως δε μπορεί να βασιστεί μόνο στο μοριακό έλεγχο, καθώς αυτός μας επιτρέπει την επιβεβαίωση του συνδρόμου σε λιγότερο από 75% των ασθενών. Έτσι σε ένα σημαντικό ποσοστό η διάγνωση παραμένει κλινική. Επίσης κατά την υπερηχογραφική παρακολούθηση της κύησης μπορεί να παρατηρηθεί αυξημένη αυχενική διαφάνεια (επιπλέον υγρό στο πίσω μέρος του λαιμού) και πολυυδράμνιο. Μπορεί επίσης να αναγνωριστούν καρδιακές και νεφρικές ανωμαλίες.

13) Ποια είναι η συχνότητα εμφάνισής του συνδρόμου αυτού;

Πρόκειται για σχετικά συχνό σύνδρομο καθώς παρατηρείται σε περίπου 1:1000 με 1:2500 άτομα, με ανάλογη συχνότητα και στα δύο φύλα.

14) Ποια είναι η πρόγνωση των παιδιών που εμφανίζουν το σύνδρομο αυτό;

Η πρόγνωση εξαρτάται κατά βάση από την παρουσία ή όχι κάποιας συγγενούς καρδιοπάθειας και από τη σοβαρότητα αυτής. Μελέτες παρουσιάζουν περίπου 3 φορές μεγαλύτερη θνητότητα των ατόμων με σύνδρομο Noonan σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.

Ωστόσο η πλειοψηφία των παιδιών με το σύνδρομο αυτό αναπτύσσονται και λειτουργούν φυσιολογικά στην ενήλικο ζωή. Τα υπάρχοντα σημεία και συμπτώματα έχουν την τάση να εξασθενούν με την πρόοδο της ηλικίας, ενώ δεν εμφανίζονται συνήθως νέα προβλήματα που σχετίζονται με το σύνδρομο.

15) Πώς παρακολουθούνται/αντιμετωπίζονται τα παιδιά με το σύνδρομο Noonan;

• Τακτικός καρδιολογικός έλεγχος και χειρoυργική αντιμετώπιση όταν χρειάζεται.
• Αντιμετώπιση των σιτιστικών δυσκολιών κατά τους πρώτους μήνες ζωής, για τις οποίες μπορεί να χρειαστεί τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα σίτισης.
• Τακτικός οφθαλμολογικός έλεγχος
• Τακτικός ακουολογικός έλεγχος
• Απεικονιστικός έλεγχος του ουροποιητικού συστήματος
• Τακτικός έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας
• Παρακολούθηση της νευροαναπτυξιακής εξέλιξης των παιδιών αυτών και αντιμετώπιση με φυσιοθεραπεία ή λογοθεραπεία όποτε αυτές ενδείκνυνται.
• Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί ειδική βοήθεια στο σχολείο, όπως για παράδειγμα με ένταξη των παιδιών αυτών σε ειδικά εκπαιδευτικά προγράμματα.
• Προεγχειρητικός έλεγχος πηκτικού μηχανισμού και λειτουργίας των αιμοπεταλίων

Η θεραπεία με αυξητική ορμόνη, στις περιπτώσεις που υπάρχει ανεπάρκειά της, (όπως διαπιστώνεται με τη βοήθεια ειδικών δοκιμασιών), μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του τελικού ύψους. Παραταύτα οι ασθενείς με σύνδρομο Noonan που λαμβάνουν αυξητική ορμόνη χρήζουν στενής παρακολούθησης, λόγω της πιθανής συνύπαρξης υπετροφικής μυοκαρδιοπάθειας αλλά και λόγω της αυξημένης σχετικά πιθανότητας εμφάνισης όγκων σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.

Ελίνα Κατεχάκη (Παιδίατρος – Παιδοενδοκρινολόγος)

Στα παιδιά η χειρουργική επέμβαση στο θυρεοειδή αδένα (θυρεοειδεκτομή), μπορεί να κριθεί απαραίτητη τόσο σε καλοήθεις όσο και σε κακοήθεις παθήσεις του αδένα. Αυτές οι παθήσεις είναι σπάνιες στα παιδιά, αν και τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί σχετική αύξηση της συχνότητάς τους.

Στις καλοήθεις παθήσεις που απαιτούν χειρουργική αφαίρεση ανήκει το τοξικό αδένωμα ή «θερμός όζος» του θυρεοειδούς αδένα. Το τοξικό αδένωμα εμφανίζεται σπάνια στα παιδιά και πρόκειται για έναν καλοήθη όζο που λειτουργεί αυτόνομα, παράγει δηλαδή θυροειδικές ορμόνες σε ποσότητες που υπερβαίνουν τις ανάγκες του οργανισμού, οδηγώντας κάποιες φορές σε συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού, όπως έντονη νευρικότητα, εφίδρωση, ταχυκαρδία, εξάψεις, διαρροικές κενώσεις και απώλεια βάρους. 

Η συνιστώμενη επέμβαση σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η λοβεκτομή (μερική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα), εφόσον βέβαια ο άλλος λοβός του θυρεοειδούς είναι απόλυτα φυσιολογικός. Στις καλοήθεις παθήσεις που μπορεί να χρειαστούν χειρουργική αντιμετώπιση ανήκει και η νόσος του Graves ή τοξική βρογχοκήλη.

Η νόσος του Graves αποτελεί τη συχνότερη αιτία υπερθυρεοειδισμού στα παιδιά, οδηγώντας στα συμπτώματα που προαναφέρθηκαν και στην περίπτωση του τοξικού αδενώματος.

Στα παιδιά η θεραπεία της νόσου του Graves είναι κυρίως συντηρητική, με χορήγηση αντιθυρεοειδικών φαρμάκων (μεθιμαζόλη). Χειρουργική αντιμετώπιση θα χρειαστεί μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις, όπως όταν δεν είναι δυνατή η φαρμακευτική ρύθμιση του υπερθυρεοειδισμού με αντιθυρεοειδικά φάρμακα έπειτα από αρκετά έτη λήψης της αγωγής ή όταν εμφανιστούν ανεπιθύμητες ενέργειες στα φάρμακα αυτά.

Οι όζοι του θυρεοειδούς αδένα που δεν είναι λειτουργικοί (δεν παράγουν ορμόνες), οι λεγόμενοι «ψυχροί όζοι», εμφανίζονται επίσης σπάνια στα παιδιά, αλλά απαιτούν προσεκτική διερεύνηση, επειδή η πιθανότητα να είναι κακοήθεις είναι υψηλότερη στα παιδιά (26,4%), από ότι είναι στους ενήλικες (5%). Η διερεύνηση των όζων αυτών γίνεται αρχικά με κλινική εξέταση (ψηλάφηση) και απεικονιστικά με το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα. Όζοι που παρουσιάζουν ύποπτα χαρακτηριστικά στο υπερηχογράφημα θα πρέπει στη συνέχεια να υποβληθούν σε παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) και αναλόγως του αποτελέσματος μπορεί να χρειαστεί χειρουργική αφαίρεση στο θυρεοειδή αδένα ή όχι.

Ένδειξη χειρουργικής εξαίρεσης αποτελεί η διαπίστωση κακοήθειας ή η αμφίβολη κυτταρολογική εικόνα του περιεχομένου του όζου, σε συνδιασμό με ύποπτα χαρακτηριστικά αυτού κατά την κλινική εκτίμηση και το προηγηθέν υπερηχογράφημα.

Η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα στα παιδιά έχει αυξηθεί τα τελευταία έτη παγκοσμίως. Έχει μεγαλύτερη επίπτωση στις ηλικίες 10-18 ετών και παρατηρείται συχνότερα στα κορίτσια. Ο συνηθέστερος τύπος κακοήθειας θυρεοειδούς αδένα στα παιδιά είναι ο διαφοροποιημένος καρκίνος του θυρεοειδούς αδένα (το θηλώδες και σπανιότερα το θυλακιώδες καρκίνωμα).

Σε σύγκριση με τους ενήλικες, τα παιδιά παρουσιάζουν συνήθως πιο εκτεταμένη νόσο. Συγκεκριμένα, στα παιδιά προσβολή των λεμφαδένων κατά τη στιγμή της διάγνωσης παρατηρείται στο 40-80% των περιπτώσεων σε σχέση τους ενήλικες, όπου παρατηρείται στο 20-50% των περιπτώσεων. Επίσης τα παιδιά παρουσιάζουν απομακρυσμένες μεταστάσεις στο 20-30% των περιπτώσεων. Ωστόσο, η πρόγνωση της νόσου είναι εξαιρετικά ευνοϊκή, με προϋπόθεση βέβαια την έγκαιρη διάγνωση και σωστή αντιμετώπισή της.

Πολύ σπανιότερος αλλά και πιο επιθετικός τύπος κακοήθειας θυρεοειδούς αδένα στα παιδιά αποτελεί το μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένα, που αφορά σε μόλις 2-5% των περιπτώσεων. Το μυελοειδές καρκίνωμα αναπτύσσεται σχεδόν πάντα στο πλαίσια του συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου ΙΙ (ΜΕΝ ΙΙΑ ή ΙΙΒ), αποτελώντας συνήθως τον πρώτο όγκο που εμφανίζεται στα πλαίσια του συνδρόμου αυτού και τη συχνότερη αιτία θανάτου των παιδιών αυτών.

Για το λόγο αυτό, στις περιπτώσεις που υπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό με το σύνδρομο αυτό, συνιστάται να γίνεται γονιδιακός έλεγχος και στα παιδιά της οικογένειας. Στη συνέχεια, σε περίπτωση που ανιχνευτεί μετάλλαξη που σχετίζεται με το σύνδρομο αυτό και αναλόγως της βαρύτητας αυτής, είναι πιθανό να γίνει σύσταση για προληπτική θυρεοειδεκτομή σε μικρή ηλικία, σε κάποιες περιπτώσεις ακόμη και πριν από το 5ο έτος ζωής.

Οι πιο συχνές επιπλοκές της θυρεοειδεκτομής είναι η κάκωση του λαρυγγικού νεύρου και ο υποπαραθυρεοειδισμός, που οδηγεί σε υπασβεστιαιμία, με συμπτώματα, όπως κράμπες, αιμωδίες των άκρων ή ακόμη και αυτόματες μυικές συσπάσεις (τετανία). Οι καταστάσεις αυτές στις περισσότερες περιπτώσεις είναι παροδικές. Στις σπανιότερες επιπλοκές της θυρεοειδεκτομής παρατηρούμε την πιθανή αιμορραγία, η οποία μπορεί να εμφανιστεί έως και 72 ώρες μετά τη χειρουργική επέμβαση, αλλά και την πιθανή λοίμωξη του τραύματος.

Όσο πιο εξειδικευμένος και έμπειρος είναι ο χειρουργός ενδοκρινών αδένων, τόσο μειώνεται η πιθανότητα εμφάνισης των επιπλοκών αυτών.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι τα παιδιά που χρήζουν αντιμετώπισης με θυρεοειδεκτομή, χρειάζονται διεπιστημονική προσέγγιση, με συνεργασία παιδοενδοκρινολόγου, χειρουργού ενδοκρινών αδένων, ιατρού πυρηνικής ιατρικής, αναισθησιολόγου και παθολογοανατόμου. Αυτές οι ιατρικές ειδικότητες αποτελούν ουσιαστικό μέρος της προεγχειρητικής, μετεγχειρητικής, αλλά και μακροχρόνιας διαχείρισης και φροντίδας των παιδιατρικών ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπευτική ή προληπτική θυρεοειδεκτομή.

Ελίνα Κατεχάκη (Παιδίατρος – Παιδοενδοκρινολόγος)